ITS: Virus del Papiloma Humano (VPH)
Infecciones de Transmisión Sexual
Virus del Papiloma Humano (VPH)
Introducción
Los virus del papiloma humano (VPH) son un grupo de virus relacionados entre sí. Pueden causar verrugas en diferentes partes del cuerpo. Existen más de 200 tipos. Cerca de 40 de ellos afectan a los genitales. Estos se propagan a través del contacto sexual con una persona infectada. Algunos de ellos pueden ponerle en riesgo desarrollar un cáncer.
Existen dos categorías de VPH transmitidos por vía sexual. El VPH de bajo riesgo causa verrugas genitales. El VPH de alto riesgo puede causar varios tipos de cáncer:
- Cáncer de cuello uterino
- Cáncer del ano
- Algunos tipos de cáncer oral y de garganta
- Cáncer de vulva
- Cáncer de vagina
- Cáncer del pene
Las infecciones por VPH son las infecciones de transmisión sexual más comunes en los Estados Unidos. Cualquier persona que ha sido activo sexualmente puede contraer el VPH, pero usted está en mayor riesgo si ha tenido muchas parejas sexuales o si ha estado con alguien que ha tenido muchas parejas. Debido a que es muy común, la mayoría de las personas se contagian con VPH poco después de ser sexualmente activos por primera vez.
Algunas personas desarrollan verrugas genitales por infección con VPH, pero otras no muestran síntomas. La mayoría elimina las infecciones de VPH en dos a tres años sin desarrollar cáncer. Sin embargo, algunas infecciones pueden persistir por muchos años. Estas infecciones pueden generar cambios en las células que, si no se tratan, pueden volverse cancerosas.
Epidemiología
El virus del papiloma humano (VPH) causa cáncer de cuello de útero, ocupa el cuarto lugar entre los tipos más comunes de cáncer que afectan a mujeres, con un número estimado de 266 000 muertes y unos 528 000 nuevos casos en 2012. La gran mayoría (alrededor del 85%) de esas muertes se produjeron en las regiones menos desarrolladas, donde es el causante de casi el 12% de todos los cánceres femeninos.
Aunque la mayor parte de las infecciones por VPH no provocan síntomas, la infección genital por VPH persistente puede causar cáncer de cuello de útero en las mujeres. Prácticamente todos los casos de cáncer de cuello de útero (el 99%) están vinculados con la infección genital por el VPH, que es la infección vírica más común del aparato reproductor. El VPH también puede causar otros tipos de cáncer anogenital, cánceres de la cabeza y del cuello y verrugas genitales tanto en hombres como en mujeres. Las infecciones por el VPH se transmiten por contacto sexual.
Estructura del VPH
Los Virus del Papiloma Humano (VPH) son un grupo de virus de ADN de doble
banda que pertenecen a la familia Papovaviridae, no poseen envoltura, y tienen un
diámetro aproximado de 52-55 nm.
Las partículas virales están compuestas por una cápsida proteica, conformada en
un 95% por la proteína L1 y en un 5% por la proteína L2, las cuales se ensamblan
para formar capsómeras heicosaédricas y que serían usadas para la fabricación de
vacunas profilácticas.
Hacia el interior de la cápsida se encuentra un DNA circular de doble cadena de
aproximadamente 8000 pares de bases, constituido por ocho genes y una región
regulatoria no codificante, la cual contiene sitios de unión para factores proteicos y
hormonales del hospedero, necesarios para que el virus pueda completar su ciclo
de replicación.
El genoma del VPH, lo conforman dos tipos de genes, aquellos que son codificados
en las etapas tempranas de la infección, conocidos como genes E (del inglés Early
= temprano), y aquellos que son codificados durante las etapas tardías del ciclo de
replicación del mismo, conocidos como L (del inglés Late = tardío). Se conocen seis
genes tempranos: E1, E2, E4, E5, E6 y E7 (aunque se considera que E4 es en
realidad un gene tardío), y dos tardíos: L1 y L2. Los genes tempranos codifican
proteínas involucradas en la replicación y regulación viral, así como en su capacidad
carcinogénica. Por otro lado los genes tardíos codifican las proteínas estructurales
que conforman la cápsida viral.
Una región de aproximadamente 4000 pares de bases codifica las proteínas para la
replicación viral y la transformación celular; otra región que posee 3000 pares de
bases codifica proteínas estructurales de las partículas virales y finalmente una
región de 1000 pares de bases que no codifica y contiene los elementos
reguladores de la replicación y transcripción del ADN viral.
Patogénesis
La infección ocurre pronto después del comienzo de la primera relación sexual y la
más alta prevalencia se observa en mujeres de menos de 25 años de edad. Luego
la prevalencia decrece rápidamente. Se dice que las infecciones por VPH son transitorias, pero varios factores incrementan la persistencia: genéticos, o
adquiridos como la edad, la inmunodepresión, la contracepción oral, el tabaquismo,
y factores virales (genotipo, variantes, carga viral, integración).
El VPH es altamente transmisible y se considera hoy día como la enfermedad de
transmisión sexual más frecuente en la mayoría de las poblaciones. Aunque muchas
de las mujeres infectadas con este virus se negativizan en los 2 años siguientes a la
infección, las que presentan persistencia de infección con virus de alto riesgo están,
valga la repetición en mayor riesgo de desarrollar cáncer cervical. La infección por VPH puede ser asintomática e inofensiva. El sistema inmune
combate la infección, que luego se resuelve por si misma, con diferentes tiempos
para lograr la resolución.
Por otro lado se desconoce si las infecciones persistentes por el VPH se caracterizan
por una detección continua del virus, o por un estado de latencia viral durante el
cual el virus no se detecta, para luego reaparecer más tarde. La distinción entre
una infección persistente o transiente es arbitraria y depende tanto del tiempo del
muestreo en relación con la historia natural de la infección y el intervalo entre
muestras. Los estudios longitudinales muestran que las infecciones por VPH
recurrentes no ofrecen evidencia de que el episodio recurrente se correlacione con
la re-emergencia del mismo genotipo, pero la detección secuencial o concurrente de
otros tipos de VPH es común. No existe aún evidencia de competencia entre los
tipos de VPH, pero frecuentemente muestran un riesgo aumentado de adquisición
de nuevos tipos de VPH las pacientes ya infectadas, comparadas con aquellas que
habían sido VPH-negativas.
Se ha planteado que hay especificidad de los tipos virales por las diferentes partes
del cuello uterino, lo que podría contribuir a las diferencias en el potencial
carcinogénico, así como también hay diferente distribución de los tipos virales en
diferentes regiones del mundo, por ejemplo en Corea los más de mayor prevalencia
han sido el 52, 58 y 51.
Más recientemente se ha encontrado que el VPH 18 es más oncogénico que el VPH
16, aunque éste último es más prevalente 21 (Nivel de evidencia III).
Impacto social de la infección por el VPH.
Entre los problemas sociales del diagnóstico de la infección por VPH se pueden citar
varios:
El problema de a quienes examinar se basa en la alta prevalencia de tienen las
mujeres muy jóvenes de infección por el virus, así en mujeres de 14-19 años la
prevalencia de la infección es del 35 %, (IC 95 %: 32-38%), y luego entre las
mujeres de 50-64 años la prevalencia es de 6 % (IC 95 %: 4- 8 %).
En EEU la prevalencia ha sido del 6 % en mujeres de 57-85 años, mientras que
entre las mujeres de 14-59 años llegó a ser del 26.8 % basado en un estudio de
1921 mujeres que se tomaron pruebas con aplicador entre 2003-2004, con
variaciones por grupos de edades, llegando hasta un 44.8 % en la franja etaria de
20-24 años, para luego disminuir.
Inclusive antes de la primera relación sexual se han hecho detecciones virales, y en
110 niñas entre 4-15 años, la prevalencia de la infección era de 17 %, con 14,5 %
de cepas de alto riesgo de VPH.
La interrogante es, si la enfermedad se transmite por contacto sexual, entonces
que pensará esa multitud de mujeres en todo el mundo que tienen la infección por
el VPH. Esta situación presupone desde ya problemas psico-sociales. ¿Y las niñas,
como contrajeron la infección? Es necesario recordar que el virus puede estar
presente en superficies secas, y ser trasmitido por los dedos y otros utensilios.
Se recomienda entonces comenzar el cribado del VPH después de los 25 años, y
mejor aún después de los 30 años, ya que en edades anteriores a éstas, puede
haber un sobre-registro de la infección sin consecuencias nefastas para las
pacientes. Por otra parte, la detección de virus de alto riesgo puede ser útil para la
referencia de las pacientes a la Consulta de Colposcopia.
En resumen, tanto la edad de la infección como la prevalencia, y los genotipos
virales encontrados son variables, por tanto las estrategias deben ser
personalizadas, específicas para cada contexto y escenario.
La mayoría de las mujeres se inquietan cuando se les comunica que padecen una
enfermedad de transmisión sexual (ETS); con el VPH no hay una excepción.
La detección tanto del VPH como de lesiones cervicales produce un estado de
ansiedad y depresión en muchas mujeres. Las mujeres con citología normal, pero
positivas al VPH se encuentran muy ansiosas y estresadas que las mujeres que
resultan negativas al ADN viral. Las mujeres con citologías anormales o no
satisfactorias, VPH positivas, muestran más stress que las que son VPH negativas,
pero no más ansiosas. Y sin tener en cuenta el resultado de la citología, las mujeres
positivas al VPH reportaron peores relaciones sexuales. Alrededor de 1/3 de las
mujeres positivas al VPH se sentían peor acerca de sus relaciones pasadas y futuras
comparadas con menos del 2 % en las mujeres VPH negativas. Es decir, la prueba
del VPH puede tener un impacto psicosocial adverso, con ansiedad aumentada,
distress y preocupación por las relaciones sexuales.
Todo ello parece estar relacionado con la falta de conocimientos sobre el tema en
cuestión, la percepción del riesgo para la salud. Se necesitan mensajes adecuados,
y es necesario trasmitirles que se trata de un virus común, con relativamente bajo
riesgo para la mayoría de las personas infectadas, y que en muchos casos se
elimina, dejando a la persona protegida frente a otro ataque del mismo tipo, y que
sólo las infecciones persistentes son claros marcadores de riesgo.
Otros de los aspectos que han sido considerados como preocupación, sobre todo de
grupos religiosos o algunos políticos, es si la prevención primaria de la infección por
VPH podría incentivar a los jóvenes a realizar relaciones sexuales sin protección. Si bien es cierto que existe aún limitado conocimiento por la población de la
asociación entre VPH (infección sexual transmisible) y el Cáncer del Cuello Uterino,
la preocupación anterior no deja de ser cierta, hasta ciertos límites. Sin embargo,
se han encuestado a madres australianas para escuchar y tener en cuenta su
opinión, y el 98 % desea que sus hijas sean vacunadas para que no infecten con el
VPH, el 91 % no consideró la posibilidad anterior de relaciones sexuales precoces
sin protección, y se plantea que solamente la promoción, la educación sexual son
las armas para lograr que estos desaciertos no ocurran.
Todas las mujeres a las que se detecta una citología con la presencia de la marca
"coilocitos" son referidas a la Consulta de Patología de Cuello. ¿Cuántas irán?
¿Cuántas continuarán el seguimiento? ¿A cuántas se les diagnosticará una lesión de
bajo grado o de alto grado de malignidad? ¿Cuánto stress deriva de todo ello? ¿Qué
pasará con la pareja? ¿Se mantendrá el matrimonio en las mismas condiciones que
antes de conocer el resultado de su prueba citológica alterada?
El diagnóstico citológico también puede traducir problemas si no se audita
permanentemente, tanto interna como externamente, como señalábamos
anteriormente.
Referencias:
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